切除胆囊，选择哪种手术方式更合适？

对于胆囊切除手术，该如何选择外科手术方案?微创还是开腹，日间还是多日，多孔、单孔还是无孔?

现代外科治疗理念更加关注微创、精准、损伤控制和加速康复，所以外科手术的选择也会依据这些原则做出取舍。我们应该追求用当代最好的医疗技术和手段，达到最佳的治疗效果，保证患者围手术期安全，同时让患者在术后有更好的生活质量。这体现了成本、效果、安全性的统一。

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选择微创还是开腹?

腹腔镜胆囊切除手术(LC)体现了现代外科微创理念，和开腹手术相比，患者全身损伤小、切口美观、术后恢复快。临床医生常常形象地说，腹腔镜胆囊切除手术患者术后7天已经可以在海边晒太阳了，而开腹手术患者才刚刚拆除手术缝线。

腹腔镜胆囊切除现在已经成为胆囊结石手术的金标准。现阶段胆囊结石外科治疗的首选就是腹腔镜胆囊切除手术。对于老年人或急性胆囊炎患者，过去临床认为属于腹腔镜手术的相对适应证，然而现在如果条件允许，还是建议首先选择腹腔镜探查。

需要注意的是，我们对腹腔镜手术也要客观看待，该中转开腹就开腹，患者安全第一。临床治疗的主要目标是去除病灶，无论是腹腔镜还是开腹，都只是完成目标的手段。

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选择日间还是多日?

随着以腹腔镜为代表的微创外科技术的发展，手术期多模式镇痛的优化，以及饮食、运动、输液和肠道管理等加速康复技术的进步，手术给患者造成的身体应激大大减少，腹腔镜胆囊切除也可用日间手术来完成。

得益于通信技术的飞速发展，医生与患者的沟通、交流变得更加方便，便捷的交通也使患者复诊、急救更加顺畅，这些都为胆囊切除日间手术提供了安全保障。日间手术还可为患者节省医疗费用，降低住院焦虑，提高术后生活质量和满意度。

除了让患者获益，日间手术还可为医院降低床位数量不足的压力，提高床位周转率。日间手术也因此成为当前政策鼓励的方向。然而，临床医生需要注意适可而止、量力而行，严防手术相关风险的发生。

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选择多孔还是单孔?

传统腹腔镜胆囊切除手术，一般要在腹壁切3~4个切口，以建立手术通道并送入图像采集镜头和手术操作器械。这些切口中包括2个直径1厘米的切口和1~2个直径5毫米的切口。在腹腔镜发展的早期，减少手术操作的腹壁通道——穿刺孔，一度成为手术医生的极致追求。

单孔手术是在患者肚脐位置做一个较大的切口，医生通过这一个孔道将腹腔镜和手术器械送入患者腹腔。

通过自然腔道无孔手术，并不是真的没有孔道，而是通过人体自然腔道，如阴道、直肠等，打孔进入腹腔来实施手术操作，在体表看不到任何创口。

单孔手术和通过自然腔道无孔手术用时更长，操作难度更大，除了体表的创口美观外，内部损伤并无明显差异，手术意外和感染的风险反而更高一些，所以并未被业界广泛接受和推广。

上述两种手术仅适合非常少的患者，比如演员、模特等对形体美观有苛刻要求的患者。其他一些改良的手术，比如通过胃肠内镜软镜行胆囊切除术、迷你腹腔镜手术、针型腹腔镜手术、磁吸辅助腹腔镜手术等，也只是传统经典手术的补充，为一些有特殊需求的患者服务。

作者：首都医科大学宣武医院普外科教授 郑亚民

策划：方彤编辑：王建影

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